Для формирования медицинского заключения необходимо выбрать вид справки «Медицинское заключение» и нажать кнопку «Создать».

Журнал справок

В результате отобразится форма справки «Медицинское заключение».

Форма справки «Медицинское заключение»

Форма «Медицинское заключение» содержит следующие поля для заполнения:

  • «Номер заключения» – номер заключения присваивается автоматически после сохранения справки. Поле недоступно для редактирования.
  • «Дата выдачи заключения» – автоматически заполняется текущей датой. Доступно для редактирования, заполняется путём выбора даты из календаря или вручную с клавиатуры. Дата выдаче не может быть больше текущей даты. Поле обязательно для заполнения.
  • «Наименование места учёбы/работы» – заполняется вручную с клавиатуры. При создании справки из ТАП заполняется автоматически данными о месте учебы/работы, указанных в МКАБ пациента.
  • «Адрес места учёбы/работы» – заполняется вручную с клавиатуры. При создании справки из ТАП заполняется автоматически данными о месте учебы/работы, указанных в МКАБ пациента.

Блок «Сведения об ограничениях жизнедеятельности и степени их выраженности» содержит сведения об ограничениях пациента и степени их выраженности.

Если эти данные зафиксированы в результатах направления на МСЭ, то блок предзаполняется автоматически, в заголовке блока отображаются номер и дата направления на МСЭ.

Блок «Сведения об ограничениях жизнедеятельности и степени их выраженности»

Для добавления новой записи следует нажать кнопку «Добавить». 

В результате отобразятся следующие поля:

  • «Категория жизнедеятельности» – заполняется выбором значения из справочника категорий. Для выбора доступны значения, которые не были ранее добавлены в блок «Сведения об ограничениях жизнедеятельности и степени их выраженности». Поле обязательно для заполнения.
  • «Описание» – заполняется автоматически описанием выбранной категории жизнедеятельности. Поле недоступно для редактирования.
  • «Степень» – заполняется выбором значения из справочника. Поле обязательно для заполнения.

Для сохранения внесенных данных следует нажать кнопку «Сохранить». Если обязательные поля не заполнены, отобразится сообщение об ошибке. Для того чтобы закрыть форму добавления сведений об ограничениях жизнедеятельности и степени их выраженности без сохранения, необходимо нажать кнопку «Отменить».

Ошибка при незаполненных обязательных полях

Для редактирования записи следует нажать кнопку . Кнопка доступна при отсутствии ЭМД или при наличии ЭМД в статусе «Сформирован».

Для удаления записи со сведениями об ограничениях жизнедеятельности следует нажать кнопку . Кнопка доступна при отсутствии ЭМД или при наличии ЭМД в статусе «Сформирован».

  • «Перенесенные профилактические прививки» – автоматически заполняется ведениями о перенесенных профилактических прививках из карты иммунопрофилактики пациента. Доступно для редактирования, заполняется вручную с клавиатуры.

Блок «Диагнозы» содержит сведения об основном и дополнительном диагнозах в виде таблицы со следующими столбцами:

  • «Дата» – отображается дата добавления диагноза.
  • «Диагноз» – отображается код по МКБ-10 и наименование диагноза.
  • «Тип диагноза» – отображается тип диагноза.
  • «Группа диагнозов» – отображается группа диагнозов.

Для добавления новой записи следует нажать кнопку «Добавить». В результате отобразятся следующие поля, доступные для заполнения:

  • «Тип диагноза» – заполняется выбором значения из справочника. Поле обязательно для заполнения.
  • «Диагноз» – заполняется выбором значения из справочника. Поле обязательно для заполнения.
  • «Характер заболевания» – заполняется выбором значения из справочника. Поле обязательно для заполнения.
  • «Дата» – автоматически заполняется текущей датой. Доступно для редактирования, заполняется путём выбора значения в календаре или вручную с клавиатуры. Поле обязательно для заполнения.
  • «Степень обоснованности диагноза» – заполняется выбором значения из справочника.
  • «Диагноз установлен впервые» заполняется путём ввода значения с клавиатуры или выбора даты из календаря. При выборе диагноза в поле «Диагноз» выполняется поиск случаев лечения пациента с данным диагнозом и характером заболевания «Впервые в жизни установленное хроническое». Если такая запись найдена, то поле заполняется датой установления диагноза по найденной записи. Становится недоступным для заполнения, если в поле «Характер заболевания» установлено значение «2 – Впервые в жизни установленное хроническое».
  • «Достоверность даты установления впервые» – заполняется выбором значения из справочника. Поле обязательно для заполнения. Поле становится необязательным для заполнения при заполненном поле «Диагноз установлен впервые». При выборе диагноза в поле «Диагноз» выполняется поиск случаев лечения пациента с данным диагнозом и характером заболевания «Впервые в жизни установленное хроническое». Если такая запись найдена, то поле заполняется значением «2 – На основании медицинской документации».
  • «Диспансерный учет» – заполняется выбором значения из справочника.
  • «Травма» – заполняется выбором значения из справочника. Поле обязательно для заполнения при типе диагноза «Основной» и если в поле «Диагноз» указан диагноз в диапазоне S00-T98.
  • «Внешняя причина» – заполняется выбором значения из справочника. Поле доступно для заполнения, если в поле «Тип диагноза» указан «Основной» и в поле «Диагноз» указан диагноз из диапазона S00-T98. Диапазон диагнозов для поля «Внешняя причина» – V01-Y98.
  • «Клинический диагноз» – заполняется вводом данных вручную с клавиатуры.
  • «Комментарий» – заполняется вводом данных вручную с клавиатуры.
  • «Врач установивший диагноз» – заполняется автоматически данными авторизованного пользователя. Поле доступно для редактирования путем выбора значения из справочника. Поле обязательно для заполнения.

Для сохранения диагноза необходимо нажать кнопку «Сохранить». Введенные данные будут сохранены, форма добавления основного диагноза закроется. Для того чтобы закрыть форму добавления основного диагноза, необходимо нажать кнопку «Отменить». При нажатии на кнопку «Отменить» введенные данные не сохранятся.

В блоке «Витальные показатели» отображаются показатели о росте, весе, диастолическом АД, систолическом АД пациента. Поле «Группа показателей» автоматически заполняется значением «Витальные показатели для заключения» и недоступно для редактирования. Если в текущем случае лечения имеются витальные показатели из группы «Витальные показатели для заключения», то эти сведения автоматически отображаются в блоке «Витальные показатели».

Для внесения группы показателей необходимо нажать кнопку «Заполнить по группе».

Кнопка «Заполнить по группе»

Подробное описание работы с блоком «Показатели здоровья» представлено в разделе Показатели здоровья.

  • «Заключение» – заполняется путём выбора значения из списка. При установленном флажке «Ввести вручную» поле «Заключение» заполняется вручную с клавиатуры. По умолчанию флажок снят. Если в случае лечения указаны план лечения, рекомендации, заключение, то поле автоматически заполняется данными значениями. Поле обязательно для заполнения.
  • «Для предоставления в медицинскую организацию» – заполняется путём выбора значения из списка. Доступен множественный выбор.
  • «Для предоставления в» – отображается и доступно для редактирования при установленном флажке «Ввести вручную». По умолчанию поле заполняется значением «По месту требования».
  • «Документ составил» – автоматически заполняется данными текущего пользователя. Поле доступно для редактирования, заполняется путём выбора значения из справочника.
  • «Документ заверил» – автоматически заполняется данными текущего пользователя. Поле доступно для редактирования, заполняется путём выбора значения из справочника.

Блок «Связанные документы» содержит три вкладки: «Все ЭМД пациента», «ЭМД, связанные с документом» и «Другие связанные документы». Блок «Связанные документы» отображается только после сохранения формы. Прикрепление, открепление и добавление документов доступно только для направлений в статусе «Черновик».

На вкладке «Все ЭМД пациента» отображаются все ЭМД пациента в статусе «Зарегистрирован».

Вкладка «Все ЭМД пациента» содержит таблицу со следующими столбцами:

  •  «Дата» – отображается дата создания ЭМД.
  • «Номер документа» – отображается номер документа-основания.
  • «Тип ЭМД» – отображается тип документа.
  • «Дата регистрации» – отображается дата регистрации документа.
  • «Номер ЭМД» – отображается регистрационный номер ЭМД.
  • «Подписант» – отображается подписант ЭМД.

Над списком ЭМД отображается панель фильтрации. Фильтрация осуществляется по следующим критериям:

  • «Номер документа/Номер ЭМД» – заполняется вручную с клавиатуры. При установленном флажке «РРЭМД» поиск осуществляется только по регистрационному номеру ЭМД.
  • «Тип ЭМД» – заполняется путем выбора нужного значения из выпадающего списка.
  • «Подписант» – заполняется путем выбора нужного значения из выпадающего списка.
  • «Дата создания документа» – в поле следует указать даты «с» и «по» для фильтрации по полю «Дата». По умолчанию в поле «с» указывается дата на 30 дней меньше текущей даты.
  • «По случаю лечения» – для отображения ЭМД в рамках текущего случая лечения следует установить флажок в поле «По случаю лечения».
  • «РРЭМД» – заполняется путем установки флажка, в случае если ЭМД входит в региональный реестр электронных медицинских документов. При установленном флажке «РРЭМД» поля «Подписант» и «По случаю лечения» недоступны для заполнения. При снятии флажка «РРЭМД» поле «Медицинская организация» будет очищено.
  • «Медицинская организация» – заполняется путем выбора нужного значения из выпадающего списка. Поле доступно для заполнения после установки флажка «РРЭМД».

Для очистки полей следует нажать кнопку «Очистить». Чтобы найти ЭМД следует нажать кнопку «Найти». Под панелью фильтрации отобразится список ЭМД пациента, соответствующий условиям поиска.

Список ЭМД

Для записей таблицы доступны действия: «Просмотр» и «Прикрепить ЭМД». Для просмотра ЭМД следует нажать кнопку . Для прикрепления ЭМД необходимо нажать кнопку .

Прикрепление ЭМД

При нажатии кнопки «Прикрепить ЭМД» ЭМД будет помечен как прикрепленный во вкладке «Все ЭМД пациента» и добавлен в таблицу во вкладке «ЭМД, связанные с документом».

Прикрепленный ЭМД во вкладке «Все ЭМД пациента»

На вкладке «ЭМД, связанные с документом» отображается список всех ЭМД пациента, привязанных к данному документу. По умолчанию список ЭМД отсортирован в порядке убывания даты и времени, начиная с самых поздних дат и заканчивая самыми ранними.

Вкладка «ЭМД, связанные с документом»

Вкладка «ЭМД, связанные с документом» содержит таблицу со следующими столбцами:

  •  «Дата» – отображается дата создания ЭМД.
  • «Номер документа» – отображается номер документа-основания.
  • «Тип ЭМД» – отображается вид документа.
  • «Дата регистрации» – отображается дата регистрации документа.
  • «Номер ЭМД» – отображается регистрационный номер ЭМД.
  • «Медицинская организация» – отображается наименование медицинской организации, выдавшей ЭМД.
  • «Комментарий врача к связанному документу» – отображается комментарий врача к связанному документу.

Если комментарий содержит более 50 символов, то справа от столбца будет отображаться иконка . При наведении мыши на иконку  отображается полный текст комментария.

Отображение текста комментария

Для записей таблицы доступны действия: «Просмотр», «Редактировать» и «Открепить ЭМД». При нажатии кнопки «Открепить ЭМД» ЭМД будет удален из списка во вкладке «ЭМД, связанные с документом».

Кнопки «Просмотр», «Редактировать» и «Открепить ЭМД»

Для подтверждения открепления ЭМД в отобразившемся диалоговом окне следует нажать кнопку «Да», для отмены – кнопку «Нет».


Кнопки «Да» и «Нет»

При нажатии кнопки  отобразится форма ввода комментария врача к связанному документу.

Форма ввода комментария врача к связанному документу

Поле «Комментарий врача к связанном документу» заполняется вручную с клавиатуры.

Для сохранения введенных данных следует нажать кнопку «Сохранить», для отмены действия – кнопку «Отменить».

Блок «Другие связанные документы» предназначен для добавления реквизитов бумажных документов пациента в качестве связанных. Для добавления связанного документа на вкладке «Другие связанные документы» следует нажать кнопку . Отобразится форма добавления связанного документа со следующими полями, которые необходимо заполнить:

  • «Серия документа» – заполняется вручную с клавиатуры.
  • «Номер документа» – заполняется вручную с клавиатуры.
  • «Дата выдачи» – заполняется вручную с клавиатуры или путем выбора значения из календаря. Дата выдачи не может быть больше текущей. Поле обязательно для заполнения.
  • «Вид документа» – заполняется путем выбора нужного значения из выпадающего списка. Поле обязательно для заполнения.
  • «Описание документа» – заполняется вручную с клавиатуры.

Добавление связанного документа на вкладке «Другие связанные документы»

Во вкладке «Другие связанные документы» при добавлении реквизитов бумажных документов доступна возможность прикрепления файла с компьютера.
Для того чтобы прикрепить файл, необходимо нажать кнопку «Прикрепить файл».

Кнопка «Прикрепить файл»

 После нажатия кнопки «Прикрепить файл» откроется проводник для выбора прикрепляемого файла. Доступна загрузка только одного файла для одного связанного документа. После выбора файла кнопка «Прикрепить файл» изменится на «Открепить файл». 

Кнопка «Открепить файл»

Для открепления файла следует нажать кнопку «Открепить файл».
Для сохранения внесенных данных следует нажать кнопку «Сохранить».
Прикреплённый документ можно напечатать и скачать.

Кнопки «Печать» и «Скачать»

 Для печати прикрепленного документа необходимо в строке с нужным документом нажать  . Печать доступна только для форматов .pdf, .jpg, .jpeg, .png.
Для того чтобы скачать прикрепленный документ, необходимо в строке с ним нажать  .

Для просмотра связанного документа следует нажать кнопку  . Для редактирования данных следует нажать кнопку  . Чтобы удалить запись следует нажать кнопку  .

После подписания формы документа вкладка «Все ЭМД пациента» не отображается.

Для сохранения информации на форме справки следует нажать кнопку «Сохранить». Если все обязательные поля заполнены, на экране отобразится сообщение об успешном сохранении справки.

Сообщение об успешном сохранении справки

Чтобы закрыть форму справки без сохранения данных следует нажать кнопку «Закрыть».

Для печати справки «Медицинское заключение» необходимо нажать кнопку «Печать/ЭМД» и выбрать пункт «ПФ "Медицинское заключение"».

Выбор пункта «ПФ "Медицинское заключение"»

В результате отобразится печатная форма справки «Медицинское заключение».

Печатная форма справки «Медицинское заключение»

Для печати справки следует нажать кнопку . Дальнейшая печать справки осуществляется средствами браузера.

Формирование СЭМД «Медицинское заключение (CDA) Редакция 1» и отправка в РЭМД

Для формирования СЭМД «Медицинское заключение (CDA) Редакция 1» следует нажать кнопку «Подписать» на форме «Медицинское заключение» или кнопку «Подписать и отправить» на форме просмотра ЭМД, открываемой по кнопке «Печать/ЭМД».

Кнопка подписать на форме «Медицинское заключение»

Кнопка «Подписать и отправить» на форме предварительного просмотра ЭМД

В результате отобразится сообщение об успешном формировании СЭМД «Медицинское заключение (CDA) Редакция 1» и отправке в РЭМД.

Сообщение об успешном формировании и отправке СЭМД «Медицинское заключение (CDA) Редакция 1»

Если значение в поле «Документ заверил» отличается от значения в поле «Документ составил», то по кнопке «Подписать» отобразится сообщение об успешном подписании справки, иконка подписи рядом с подписантом окрасится в зелёный цвет. Справка примет статус «Ожидает подписания» и будет недоступна для редактирования.

Сообщение о необходимости подписи лица, заверившего документ

Для отправки в РЭМД необходимо нажать кнопку «Подписать и отправить». В Системе выполняется проверка соответствия подписанта с пользователем, указанным в поле «Документ заверил». В результате успешного подписания иконка подписи рядом с подписантом окрасится в зелёный цвет, справка будет отправлена в РЭМД. Справка примет статус «Отправлен», при ошибке отправки «Ошибка при отправке».

Сообщение об успешном формировании и отправке СЭМД «Медицинское заключение (CDA) Редакция 1»

В случае, если при отправке документа произошла ошибка следует переотправить документ, нажав кнопку «Отправить». При необходимости редактирования справки или исправления ошибки следует снять подпись с документа, нажав кнопку «Снять подпись», затем заново сформировать документ. Кнопка «Снять подпись» доступна при наличии роли «Отмена подписи».

Кнопка «Снять подпись»

Для просмотра печатной формы СЭМД «Медицинское заключение (CDA) Редакция 1» необходимо нажать кнопку «Печать/ЭМД» и выбрать соответствующий пункт.

Выбор пункта СЭМД «Медицинское заключение»

В результате откроется форма предварительного просмотра ЭМД, на которой следует нажать кнопку «Печать». Печать доступна неограниченное количество раз.

Кнопка «Печать» на форме просмотра ЭМД

 

  • Нет меток